狭心症・心筋梗塞
狭心症
症状について
心臓は心筋とよばれる筋肉でできていて、全身に血液を送り出すポンプの役割をしています。そのため心臓が正常に動くためには、心筋に十分な酸素と栄養が供給される必要があります。その心臓自身に酸素と栄養を送っているのが、冠動脈とよばれる血管です。
この冠動脈が狭くなったり、詰まりかけたりすると、心筋にめぐる血液が少なくなるため心臓が酸欠状態となります。この結果、胸が苦しくなったり、痛みが生じたりすることとなり、狭心症とよばれる症状となります。心臓がより多くの血液を必要とする際に生じるため、労作時（坂道・階段を上がったとき、力仕事をしたとき）に胸の症状がでて、安静にすると数分で消失します。
狭心症の症状は長くとも15分程度で治りますが、それ以上続くものは心筋梗塞へと移行している可能性もあり命に関わる危険があります。
原因
冠動脈が狭くなることが狭心症の原因ですが、これには動脈硬化が関与していることが多いです。動脈硬化は年齢と共に進むことが多いですが、そこに高血圧、糖尿病、高コレステロール血症などが加わると、さらに危険性が増すことが知られています。また、喫煙、肥満、睡眠時無呼吸症候群なども動脈硬化リスクとして知られております。 （冠動脈がけいれんして狭くなる、冠攣縮性狭心症と呼ばれる病態もあります。正確な原因は不明ですが、動脈硬化の初期段階であるとの報告もあります）
検査・診断
① 心電図検査
心筋の虚血（血が足りないこと）を証明する最も簡便な検査です。ただ狭心症の場合は症状が治まってしまうと心電図の変化もみられなくなってしまうため、診断には症状があるときやその直後の心電図が必要です。このため、ホルター心電図（24時間心電図検査）を利用して長い時間の心電図を計測したり、心筋虚血を誘発するために運動負荷心電図検査（トレッドミルテスト）などを行ったりすることがあります。何より、症状をよく伺い、心電図の所見とあわせて総合的に判断することが大切です。
② 画像検査
心臓の血のめぐりを調べるために心筋シンチグラム検査を行うこともあります。アイソトープを静脈内に投与した後、薬物もしくは運動などで心臓に負荷をかけてその前後での心筋の血液分布を調べることで心筋虚血を診断します。また、最近では冠動脈CT検査の精度が向上してきており、プラーク性状の評価もある程度出来ることから有効な検査手段となってきています。ただ、不整脈のある方や細いステントの入っている方、また心臓バイパスの吻合部の評価が難しいなどの欠点もあります。
③ 冠動脈カテーテル検査
心臓のまわりを走行している冠動脈を直接造影するために、手首や足の付け根の動脈からカテーテル（細いチューブ）を挿入して、造影剤を注入しているところをレントゲン動画で撮影します。その画像から、どこの血管がどのくらい細くなっているかを診断することが出来ます。最近では見た目の血管の細さだけではなく、実際に冠動脈内の血流がどのくらい影響を受けているか、プラークがあった場合はその性状なども各種の機器を使用して評価することが出来ます。基本的に入院のうえ検査をすることになります。
治療
① 薬物療法
狭心症の症状をとるためには、冠動脈を拡げる作用のある亜硝酸剤、カルシウム拮抗剤、心筋の酸素消費を抑えるβ遮断剤、血栓を予防する抗血小板剤などを服用します。
狭心症の主たる原因は動脈硬化症です。この動脈硬化症を予防するためには、危険因子と呼ばれるLDLコレステロール（悪玉コレステロール）値、血圧値、血糖値などを目標とされる数値に管理し、食生活の改善、運動習慣、禁煙など総合的に管理をする必要があります。特にコレステロールの値は非常に大事です。悪玉コレステロールの値にのみ注目するのではなく、善玉（HDL）コレステロールとのバランスにも注意が必要です。LDLコレステロール/HDLコレステロールの比を2以下にするよう気をつける必要があります。一時はコレステロールの下げすぎは身体に良くないとの風説が流れたこともありましたが、カテーテル検査で数多くの狭心症を診てきた私からすると、悪玉コレステロールはしっかりと下げてあげるべきと考えます。実際にスタチンと呼ばれるコレステロール低下薬によって、冠動脈疾患を有意に減らすことが出来る数多くのエビデンスが各国から出されております。
私は循環器専門医として、積極的な脂質低下治療に今後も取り組んでいきたいと考えております。
② カテーテル治療
冠動脈カテーテル検査と同様に、手首や足の付け根の動脈からカテーテル（細いチューブ）を挿入して、風船（バルーン）やステントを利用して直接狭くなっている冠動脈を拡げてあげる治療（PCI）です。以前は風船治療もただ冠動脈を拡げるだけでしたが、最近は薬剤を塗布した風船を使用して拡げた部位の再狭窄（治療した箇所が再び狭くなること）を予防することも出来ます。ステントの入れられない細い血管や段差の大きい血管を治療するのに役立ちます。また、ステントも年々改良されており、前述の再狭窄を防止するために薬剤が塗布されているものや、時間をかけて血管（生体）に吸収されてしまうもの、などもあります。血管の太さや蛇行の有無、動脈硬化の性質などその方の病状に合わせて治療方法を選択することになります。
最近（2019年）にISCHEMIA試験*と呼ばれる研究がアメリカの学会で発表されました。心臓のカテーテル治療を長年行ってきた人間からすると、驚きと共に頭の片隅にあったモヤモヤが晴れたような試験結果でした。簡単に言うと、安定している狭心症の方に十分かつ適切な薬物療法を行えばカテーテル治療の必要性は少ない、ということでした。色々なバックグラウンドの患者さんがいますので、一概に全ての症例を当てはめる訳にはいきませんし、カテーテル治療の恩恵も十分理解しております。ただ、血管が狭いだけで治療をする時代ではない、ということと、予防そして再発を管理する医師としては、この“十分かつ適切な”薬物療法をきちんと提供することを再度肝に銘じようと感じております。
*ISCHEMIA試験 (N Engl J Med 2020;382:1395-1407)
③ 冠動脈バイパス術
冠動脈に狭いところが多数ある場合や、血管の根元に当たる部分が狭い方、また弁膜症の治療など他の心臓外科手術と同時に行う場合などに適しています。冠動脈の狭窄部の先に別の血管をつないで、心臓への十分な血流を確保してあげる手術です。全身麻酔のうえ、開胸し直接心臓を見ながら手術を行うのが一般的ですが、近年では侵襲を少なくするため胸に小さな穴を数カ所開けて、心臓を止めずに行う心臓バイパス手術（MIDCAB）も行われるようになっております。
心筋梗塞
症状について
冠動脈が狭くなっている箇所が血栓などで完全に詰まってしまうと、心臓の筋肉に酸素と栄養が行き渡らず高度な酸欠状態となります。その状態が続くと、時間の経過と共に心筋の壊死が生じてきます。心筋壊死が生じることにより心臓の働きが低下し心不全やショック状態、心臓の壁が破れる心破裂、致死性不整脈、などの命に関わる状態となります。
もしも心筋梗塞が発症してしまったら、できるだけ早く詰まった冠動脈を再開通させて、心臓の筋肉を助けることが重要です。
原因について
動脈硬化によって狭くなった冠動脈の、プラークと呼ばれる粥腫が破裂することで血栓や脂肪の固まりによって血管が詰まります。まずは動脈硬化を起こさないように、生活習慣やお持ちの病気をしっかり治療することが大切です。血液がドロドロ（脱水症や脂質異常症、高血糖など）の状態は血栓ができることを助長しますし、喫煙や睡眠時無呼吸症候群、過度なストレスや寒冷刺激などは血管のけいれんを誘発して心筋梗塞を起こしやすくします。何より動脈硬化によるプラークを安定化させることが重要で、そのためには十分な脂質低下療法（LDLコレステロール低下治療）が不可欠です。以前より多数の研究で、カテーテル検査で狭くないとされた部位から心筋梗塞が生じることが示されております。つまりは常日頃より、危険因子と呼ばれるものをしっかり管理し、それを継続することが大事であると考えます。
治療について
何よりも一刻も早い冠動脈の再開通が大切です。急性心筋梗塞が疑われた際には速やかにカテーテル検査を行い、詰まった血管を拡げてあげる治療（emergency PCI）が必要となります。再開通までの時間が短ければその分ダメージを受ける心筋も少なくなり、後に残る心臓機能低下や不整脈のリスクを減らすことが可能です。尚、最重症例や心破裂、腱索断裂などを生じている場合は緊急で心臓バイパス手術が必要となる場合もあります。
代表的な虚血性心疾患の危険因子（リスクファクター）
- 加齢（男性45歳以上、女性55歳以上）
- 冠動脈疾患の家族歴
- 喫煙習慣
- 高血圧
- 脂質異常症（non-HDLコレステロールの増加）
- 耐糖能異常（糖尿病）
- 肥満
- ストレス、A型の性格 など
